Možná nejde hlavně o to, že ženy s koncem pánevním chtějí rodit „jinak“. Možná jde spíš o to, že zdravotnický systém už v řadě míst neumí nabídnout nic jiného než císařský řez – a svou vlastní ztrátu dovednosti vydává za standard péče.
Když systém ztratí dovednost a začne původně havarijnímu řešení říkat zlatý standard
Narodila jsem se zadečkem napřed, takzvaně koncem pánevním (KP), v roce 1981. Vzpomínky na to samozřejmě nemám, ale když o mém porodu vypráví má maminka, je to klasický příběh o porodní péči normalizačního porodnictví. Socialisticky sterilní zdravotnictví odbavující rodičky husákových dětí jak na pásovém dopravníku, buzerace, separace…bez legrace. Dokonce mám svou vlastní momentku na dvoupatrovém vozíku s novorozenými houstičkami rozváženými ke kojení.
Jedna věc je ale v tom příběhu zarážející víc než fakt, že se tehdy kojilo v roušce po třech hodinách a až po otření bradavek desinfekcí – nikdo ani na moment nepřemýšlel, že bych se měla narodit jinak než přirozenou cestou – přecijen maminka neměla na břiše suchý zip a císařský řez byl tehdy rezervován opravdu jen těm nejneřešitelnějším porodním komplikacím.
Jak šel s naší republikou čas, procentuální zastoupení císařských řezů stouplo z původních méně než 5% na současných 27% a stále stoupá. Můžeme se tedy plácat pochvalně po zádech jak jsme jednoocí mezi slepými králem, protože svět frčí v radikálně jiných číslech – Británie letos prvně provedla více císařských řezů než proběhlo porodů přirozených, Brazílie se už roky stabilně pohybuje nad polovinou porodů císařským řezem ve veřejných špitálech a v privátních porodnicích je jejich zastoupení kolem šokujících 80%.
Což porod dítěte hlavičkou, to je disciplína, ve které ještě máme pár vítězů (v čele s následováníhodnými Islandem, Finskem, Švédskem, Norskem, Izraelem a Nizozemskem), ale daleko za nimi je pak peloton poražených. Ale porod koncem pánevním, to je jiný level, vážení. Tenhle obor porod koncem pánevním má totiž zvláštní schopnost měnit jazyk porodnictví.
Do té chvíle se mluví o volbě, partnerství, informovaném souhlasu, individualizované péči a respektu k přání ženy. Jakmile se ale ukáže, že dítě naléhá zadečkem nebo nožkami, slovník se náhle smrskne i v zemích s přehledem vítězících v zadání jménem porod hlavičkou. Z prostoru možností se stane chodba s jedinými dveřmi.
Najednou se neříká: tohle jsou rizika, tohle jsou přínosy, toto systém umí a toto už bohužel neumí. Místo toho se prostě řekne: naplánujeme císařský řez.
Tohle pak bývá vydáváno za hlas bezpečnosti. Jenže není to spíš něco jiného? Pod vrstvou divadelního líčení skryté přiznání systému, že přestal učit a udržovat jednu ze základních porodnických dovedností pro situaci, která z porodnictví nikdy nezmizela a ani se na to nechystá?
Nejde jen o právo odmítnout sekci. Jde i o právo na kompetentní péči
Ve veřejné debatě to často vypadá, jako by jádrem sporu byla žena, která chce rodit „jinak“, a lékař, který ji musí chránit před rizikem.
Jenže takhle ten konflikt ve skutečnosti nevypadá.
Skutečná otázka nezní jen, zda má žena právo odmítnout císařský řez při poloze plodu koncem pánevním. Skutečná otázka zní, zda má přístup k systému, který je ještě schopen nabídnout odborně kompetentní péči pro tuto situaci, jež stále existuje a ve všech kulturách se vyskytuje v přibližně 4% termínových těhotenství.
Světová zdravotnická organizace (WHO) vychází z toho, že každá žena a novorozenec mají právo na kvalitní péči umožňující pozitivní porodní zkušenost a že součástí této kvality je dostupnost zdravotnictva s odpovídajícími kompetencemi a dovednostmi pro porod, komplikace a časné poporodní období. To je důležité připomenout, protože konec pánevní bývá až příliš často rámován jen jako právo systému předejít riziku. Mnohem méně se mluví o tom, že žena by měla mít i přístup k péči, která umí více než jednu předem připravenou odpověď na variantu normálu, kterou porod koncem pánevním bezesporu je.
Když systém takovou péči ztratí, vznikne zvláštní paradox.
To, co bylo původně ztrátou dovednosti, začne být prezentováno jako výhra racionality. To, že obor přestal umět porody koncem pánevním doprovázet a nabízí prakticky paušálně císařský řez, se začne ženám přerámovávat jako jediná bezpečná možnost. A vlastní omezenost systému se vydává za objektivní pravdu o těle ženy a jeho fungování.
To je dle mého názoru jedna z nejméně přiznávaných pravd současného porodnictví.
Jeden výzkum, jedna otočka o 180stupňů a jedna ztracená generace dovedností
Debatu o konci pánevním zásadně změnila dnes již na prvočinitele rozcupovaná studie Term Breech Trial. Po ní se ve velké části světa výrazně posílil trend řešit termínový konec pánevní sekcí. Smutná data ukazují, že dnes je sekcí řešeno až kolem 90 % termínových konců pánevních.
A stalo se něco předvídatelného. Protože se přestalo rodit vaginálně, přestalo se to učit. A protože se to přestalo učit, začalo to být riskantnější. A protože to bylo riskantnější, začalo se to používat jako další argument, proč to už raději vůbec nenabízet.
To je uzavřený kruh. A velmi pohodlný.
Jenže porodnické řemeslo nezmizelo proto, že by ho nahradila vyšší pravda. Zmizelo proto, že se systém rozhodl, že už ho nebude považovat za základní součást své kompetenční výbavy.
Breech Without Borders nejsou důkazem alternativy. Jsou důkazem mezery
Právě proto jsou tak důležité iniciativy jako Breech Without Borders (=porody koncem pánevním bez hranic, pozn. autorky).
Ne proto, že by představovaly nějakou romantickou alternativu k moderní medicíně. Právě naopak. Jejich existence je svědectvím o mezeře, kterou po sobě hlavní proud porodnictví zanechal. Když musí vznikat mezinárodní nezisková vzdělávací síť, která po světě znovu učí tzv. hands-on dovednosti, simulace a klinické scénáře pro porody koncem pánevním, vypovídá to o systému, který přestal považovat jednu důležitou dovednost za součást své základní kompetence.
A pozor: tohle není jen akademický problém.
Studie ukazují, že simulační výuka tzv. breech skills funguje a že dovednosti lze učit i udržovat – ale neděje se to samospádem. Je třeba cílené výuky, opakování a systémové podpory. Jinak se z klinické kompetence stane opět relikvie.
Takže ne: problém není, že ženy chtějí od systému příliš mnoho.
Problém je, že systém chce umět PŘÍLIŠ MÁLO.
Překvapení v podobě porodů koncem pánevním nezmizelo. Jen jsme se rozhodli na něj nebýt připraveni
Tohle je možná nejdůležitější bod celé věci.
Konec pánevní není exotická anomálie, která se hodí jen do učebnic. Může být známý dopředu. Může se odhalit pozdě. Může být zjištěn až při pokročilém porodu. Může nastat ve chvíli, kdy už císařský řez není elegantním, rychlým nebo nutně nejbezpečnějším řešením.
Už starší zahraniční doporučení výslovně uváděla, že plánovaná sekce se nevztahuje na ženy, které přicházejí v pokročilé fázi porodu. Sama existence doporučených postupů pro nečekané porody koncem pánevním ukazuje, že nejde o okrajový teoretický problém, ale o reálnou klinickou situaci, na kterou má být systém připraven.
Jinými slovy: překvapení v podobě konce pánevního může potkat kohokoli. A ve chvíli, kdy už sekce není nebo nemá být jediným řešením, je pozdě zjistit, že jsme jako obor zapomněli něco základního.
Sekce není guma, která smaže problém
Do toho vstupuje další nepříjemná skutečnost. Císařský řez se v debatě o konci pánevním často podává jako čisté vyřešení situace.
Jenže sekce není guma, která smaže problém.
Je to velká břišní operace s důsledky pro zotavení ženy, pro její další těhotenství i pro budoucí porody. Právě proto zahraniční doporučení zdůrazňují, že rozhodování o způsobu porodu u konce pánevního musí zohlednit nejen akutní bezpečnost plodu, ale i krátkodobá a dlouhodobá rizika pro matku a její další reprodukční život – a to vše by mělo být součástí poctivého předporodního poradenství.
A právě tady se z odborného tématu stává i téma lidskoprávní.
Protože není totéž ženě říct: doporučujeme vám císařský řez a tady jsou důvody, přínosy, rizika i to, co systém umí nabídnout.
A srovnávat to s vyřčením ortelu: jinou možnost nemáte.
První je medicína.
Druhé je exhibice moci.
Může se to stát komukoli a kdekoli. Oregon není výjimka.
V Čechách to konec pánevní dotáhnul až Ústavnímu soudu. Ale to si necháme na jiný, samostatný příběh. Teď se podíváme do Ameriky, kde se v Oregonu tenhle mechanismus mocenské asymetrie ukázal v až nepříjemně čisté podobě. Ingrid Scheel byla v roce 2019 zdravá dvaatřicetiletá žena, těhotná se svým prvním dítětem. Krátce před termínem porodu ultrazvuk ukázal, že dítě je koncem pánevním. Porodní asistentka prý jen cosi utrousila, chvatně odešla a vrátila se s porodníkem. Ingrid bylo řečeno, že se dítě mohou pokusit otočit, ale pokud se to nepodaří, naplánují císařský řez. A přesně to se stalo.
Dnes je Ingrid matkou tří dětí, ale z prvního porodu si nese chronické bolesti zad, trvalé brnění v končetinách a posttraumatické potíže. Její žaloba se netýká jen nedbalosti a následného poškození zdraví. Míří hlouběji. Tvrdí totiž, že nemocnice porušila její právo na informovaný souhlas tím, že jí císařský řez předložili jako jedinou možnost.
A právě tady se z individuálního porodního příběhu stane obžaloba celého systému. Obhajoba nemocnice totiž nestála na tvrzení, že šlo o nějakou mimořádnou situaci. Naopak. Stavěla právě na tom, jak běžná tahle praxe u nich je. „Devadesát pět procent dětí v poloze koncem pánevním se tu rodí chirurgicky!“, opakovali před porotou právníci nemocnice, a tím chtěli doložit, že lékaři nijak nepochybili, protože jen postupovali podle zavedeného „standardu péče“.
Nastražte teď uši a bedlivě poslouchejte – právo neříká, že lékař může dospělému člověku oznámit, že podstoupí operaci, jenom protože se to TADY TAK PROSTĚ DĚLÁ. Informovaný souhlas znamená, že rozhodnout se má člověk poté, co dostane srozumitelnou informaci o rizicích, přínosech a alternativách. Ne až poté, co mu systém bohorovně sdělí, že jiná než navržená cesta neexistuje.
Právnička Hermine Hayes-Klein, která Ingrid v tomto sporu zastupuje, zformulovala jádro věci mimořádně přesně: lékaři podle ní nemohou porušení práv zamaskovat legalitou tím, že ho nazvou standardem péče. To, že to dělají všichni, NENÍ OMLUVA.
To je na tom případě možná nejzajímavější. Nestojí na otázce, zda je císařský řez u konce pánevního někdy správným řešením. Samozřejmě že někdy je. Stojí na jiné, mnohem nepříjemnější otázce: může praxe, která je na porodnických odděleních natolik normalizovaná, že ji skoro nikdo nezpochybňuje, převážit nad právem ženy rozhodovat o svém těle? A pokud se z běžného zvyku stane automatismus, není právě to chvíle, kdy se standard péče začíná nebezpečně podobat standardizovanému nátlaku na ženy?
Ingridin případ je důležitý i tím, že se v Americe za současného politického klimatu vůbec dostal před porotu. Spory o poškození žen při porodu jen výjimečně najdou právní zastoupení, natož aby se dostaly tak daleko. Právě proto na něj tolik lidí upírá pozornost. Nejen kvůli osudu Ingrid. Ale kvůli širší otázce, zda těhotné ženy skutečně mají stejná práva jako ostatní lidé, nebo zda se v porodnici jejich autonomie znovu a znovu rozpouští ve větě: TAKHLE SE TO TADY PŘECE DĚLÁ.
Skutečná obžaloba
Ne, tohle OPRAVDU není text proti bezpečnosti.
A není to text horující za vaginální porod koncem pánevním za každou cenu.
Je to text o systému, který vědomě zúžil možnosti a začal tomu bohorovně říkat zlatý standard. O systému, který přestal učit základní dovednost a začal tomu říkat pokrok. Který vlastní erozi řemesla prodává ženám jako medicínskou nevyhnutelnost.
A který si někdy plete informovaný souhlas s poslušností.
A teď co tomu říkáte Vy? Má mít žena s koncem pánevním právo odmítnout sekci? Má mít právo na systém, který umí nabídnout odborně kompetentní vedení porodu koncem pánevním vaginálně tam, kde je to klinicky možné?
Zdroje:
[1] Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned
caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at
term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000;356:1375–83.
[2] Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech
delivery. Cochrane Database Syst Rev 2015(7)CD000166.
[3] Berhan Y, Haileamlak A. The risks of planned vaginal breech delivery versus
planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including
observational studies. BJOG 2016;123:49–57.
[4] Su M, McLeod L, Ross S, Willan A, Hannah WJ, Hutton E, et al. Term Breech Trial
Collaborative Group. Factors associated with adverse perinatal outcome in the
Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2003;189:740–5.
[5] Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. PREMODA
Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still
an option? Results of an observational prospective survey in France and
Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002–11.
[6] Smith GC. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post
term in singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2001;184:489–96.
[7] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. External Cephalic Version
and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation. Green-top Guideline
No. 20a. London: RCOG; 2017.
[8] Hofmeyr GJ, Kulier R, West HM. External cephalic version for breech
presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2015(4)CD000083.
[9] Say R, Thomson R, Robson S, Exley C. A qualitative interview study exploring
pregnant women’s and health professionals’attitudes to external cephalic
version. BMC Pregnancy Childbirth 2013;13:4.
[10] Royal College of Obstetricians and. Gynaecologists.Managementof Breech
Presentation. Green-top Guideline No. 20b. London: RCOG; 2017.
[11] Vlemmix F, Bergenhenegouwen L, Schaaf JM, Ensing S, Rosman AN, Ravelli AC, et al. Term breech deliveries in the Netherlands: did the increased cesarean rate affect neonatal outcome? A population- based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:888–96