Rozhodnutí mít dítě – a potom možná další – vzniká mnohem dřív než u demografických tabulek. Vzniká v tom, jak společnost zachází s ženami, dětmi, péčí a mateřstvím. Pokud chce stát řešit porodnost, musí přestat hledat problém v ženských tělech.
Česká republika objevila termín porodnost.
Ne že by si ho dříve nikdo nevšiml. Jen se o něm obvykle mluvilo tak, jak se u nás o životech žen mluví často: přes tabulky, grafy, hypotéky, školky, pracovní trh, státní rozpočet a reprodukční výkon populace.
Teď ale na semináři na Úřadu vlády zaznělo něco, co by ve slušně fungující společnosti nemělo být převratné, ale u nás zjevně stále je: rozhodnutí mít druhé nebo další dítě nevzniká až ve chvíli, kdy si rodina spočítá úrokovou sazbu hypotéky a dostupnost školky. Vzniká také v těle. V paměti. V porodním pokoji. V tom, jak se žena cítila, když rodila své první dítě. Jestli jí někdo vysvětloval, co se děje. Jestli jí někdo podpořil. Jestli mohla rozhodovat o svém těle. Jestli byla slyšena. Jestli se s ní mluvilo jako s dospělým člověkem – nebo jako s překážkou mezi personálem a dítětem.
Tohle je důležité. A je správné, že to zaznělo ve Strakovce.
Jenže právě proto je třeba říct i druhou polovinu věty: pokud stát konečně připouští, že porodní zkušenost žen ovlivňuje porodnost, pak už nemůže předstírat, že řešením je pouze screening poporodních depresí, kampaň na obnovu důvěry v expertní systémy a zavírání malých porodnic.
Nestačí měřit, kolik žen po porodu psychicky krvácí. Je třeba se ptát, kdo a co jim tu ránu způsobil.
Screening poporodních depresí není omluva systému
Ministr zdravotnictví připomněl, že od letošního roku funguje v části porodnic screening poporodních depresí a úzkostí. To je samo o sobě dobrá zpráva. Perinatální duševní zdraví bylo v českém systému dlouho ostudně přehlížené. Ženy se po porodu často ocitly v prázdnu: dítě zkontrolováno, očkovací kalendář nastaven, kyčle odsledovány, váha dítěte zapsána – a matka? Ta se nějak sebere. Vždyť porodila. Tak ať je vděčná.
Screening může pomoci zachytit ženy, které potřebují podporu. Ale screening není prevence porodního traumatu. Screening není náhrada za respekt. Screening není dezinfekce systému, který ženy často zraňuje a teprve potom se tváří překvapeně, že jsou rozbité.
Pokud žena vyplní dotazník, že se po porodu cítí špatně, je to samozřejmě důležité. Ale ještě důležitější je otázka, zda se tak cítí proto, že její tělo, hlas a hranice byly v rozhodující chvíli odsunuty stranou. Zda jí někdo provedl zákrok bez skutečně informovaného souhlasu. Zda byla vystavena ponižující komunikaci. Zda jí bylo dítě odneseno bez nezbytného důvodu. Zda se z ní v porodním pokoji nestala jen další rodička v řadě, zatímco o ní rozhodovali jiní.
Vládní návrh Strategie rozvoje respektující péče přitom přesně toto pojmenovává: cílem péče nemá být pouze přežití ženy a dítěte, ale také jejich důstojnost, integrita, pozitivní porodní zkušenost, autonomie a respektující péče založená na důkazech. Strategie výslovně staví péči na woman-centred a family-centred přístupu a na pozitivní zkušenosti z těhotenství, porodu a poporodního období.
Jinými slovy: stát už to dávno ví. Má to napsané v návrhu vlastního strategického dokumentu. Teď už zbývá přestat se tvářit, že problém je v tom, že ženy jsou křehké, nedůvěřivé nebo málo odolné.
Český porodnický paradox: dítě přežije, žena ať si to pak přebere v terapii
Prominentní a kontroverzní Antonín Pařízek na semináři podle článku připomněl, že české porodnictví má historicky nejlepší výsledky, nízkou novorozeneckou úmrtnost a ve srovnání se západními zeměmi nižší podíl císařských řezů. To je zatím pravda – jsme jednoocí mezi slepými králem se svými 27 % císařských řezů – ale je spousta zemí, které jsou na tom výrazně lépe než my.
Česká republika umí zachraňovat děti. Česká republika umí centralizovat vysoce rizikovou péči. Česká republika má v perinatologii výsledky, na které mohou být mnozí lidé právem hrdí.
Ale tady nesmíme skončit.
Protože nízká novorozenecká úmrtnost není totéž jako dobrá porodní péče. Je to jen jeden z ukazatelů. Důležitý, ale nikoli jediný. Pokud bychom kvalitu porodnictví měřili jen tím, zda dítě přežilo, pak jsme z ženy udělali přepravní obal na novorozence. A to není moderní medicína. To je medicínsky naleštěný patriarchát.
Takže ano: české porodnictví má dobré výsledky v přežití novorozenců a žen. A právě proto je čas položit další otázky.
Umí české porodnictví také chránit důstojnost žen?
Umí jim dávat pravdivé informace?
Umí respektovat jejich souhlas?
Umí podporovat fyziologický porod bez rutinních zásahů?
Umí spolupracovat s porodními asistentkami místo toho, aby se jich bálo?
Umí přijmout, že žena není objekt péče, ale její hlavní subjekt?
Pokud ne, pak nemáme krizi důvěry v expertní systémy. Máme expertní systémy, které si důvěru samy podkopaly.
Důvěra není povinnost žen. Důvěra je výsledek chování systému.
Na semináři z úst profesora Pařízka, jedné z nejvýraznějších tváří českého porodnictví posledních dekád, zaznělo, že „lékaři čelí rostoucí nedůvěře rodiček v expertní systémy“. To je pozoruhodná věta zejména proto, že právě expertní systém, který po desetiletí učil ženy spíše poslušnosti než důvěře, dnes s překvapením zjišťuje, že důvěra se nedá vymáhat autoritou. Je to formulace, která zní učeně, ale je v ní ukrytý starý trik: problém se přesune na ženy.
Ženy nevěří.
Ženy jsou ovlivněné internetem.
Ženy romantizují přirozený porod.
Ženy odmítají roli lékaře.
Ženy mají nereálná očekávání.
Ženy jsou problém.
Ne. Ženy jsou jen zpětná vazba, pane profesore.
Jestliže se významná část žen bojí dalšího porodu, nechce znovu vstoupit do stejného systému, vyhledává alternativy, platí si soukromou péči, hledá porodní asistentky, píše porodní plány a nechává si je orazítkovat u notáře, zakládá podpůrné skupiny a sdílí zkušenosti, není to důkaz jejich iracionality. Je to nejpřesnější indikátor kvality porodní péče, jaký máme.
Důvěra se nedá vyhlásit tiskovou zprávou. Důvěra nevznikne kampaní „věřte odborníkům“. Důvěra vzniká tam, kde systém říká pravdu, zveřejňuje data, připouští chyby, komunikuje srozumitelně, respektuje autonomii a neponižuje člověka ve chvíli jeho největší zranitelnosti.
Jestliže ženy říkají, že se u porodu cítily bezmocné, přestává být hlavní otázkou, proč ženy systému nevěří.
Hlavní otázkou je, proč systém tak dlouho nevěřil ženám jejich zkušenosti.
„Romantizace přírodního porodu“? Ne. Evidence-based péče.
Obzvlášť nebezpečná je věta pana profesora o romantizované představě „přírodního porodu“. To je oblíbený fackovací panák. Vytvoří se karikatura ženy, která odmítá moderní medicínu, chce rodit kdesi za svitu luny, nejlépe s bylinkovým odvarem z puškvorce mezi nohama a bez jakékoli odborné pomoci. No a proti této karikatuře se pak snadno vystupuje jako bdělý obránce vědy, že?
Jenže požadavek na fyziologický porod není žádná instagramová romantika. Je to moderní, důkazy podložená péče.
Těhotenství a porod nejsou nemoc. Jsou to primárně fyziologické procesy, které někdy vyžadují medicínskou intervenci. Rozdíl mezi moderním porodnictvím a porodnickým paternalismem spočívá právě v tom, že moderní porodnictví umí intervenovat tehdy, když je to potřeba – a neintervenovat tehdy, když to potřeba není.
Označovat fyziologický porod za romantickou představu je podobné, jako označovat kojení za nostalgii. Nejde o návrat do minulosti. Jde o to, aby medicína přestala kolonizovat procesy, které nepotřebují řídit, ale CHRÁNIT.
Malá porodnice není porodní centrum. To je potřeba opakovat tak dlouho, dokud to ministerstvo neuslyší.
Ministr zdravotnictví na semináři podle článku řekl, že porodnice s 200 porody ročně je rizikem pro matku i dítě a že restrukturalizace sítě porodnic bude nevyhnutelná.
Tady je třeba udělat zásadní rozlišení.
Pokud mluvíme o malé nemocniční porodnici, která má zajišťovat nepřetržitou lékařskou, operační, anesteziologickou a neonatologickou péči, pak je debata o udržitelnosti, personálu, erudici a bezpečnosti legitimní.
Ale porodní centrum vedené porodními asistentkami není malá porodnice.
Porodní centrum nemá být zmenšená nemocnice, která se tváří jako obývák. Porodní centrum je jiný model péče. Je určeno pro nízkorizikové ženy, vedené porodními asistentkami, s jasnými kritérii pro přijetí, průběžným vyhodnocováním rizika, návazností na vyšší úroveň péče a jasnými transferovými protokoly.
Posuzovat porodní centrum optikou nemocniční porodnice je metodologická chyba. Stejně jako by bylo absurdní hodnotit komunitní hospic podle toho, zda má jednotku intenzivní péče.
A právě tady leží největší příležitost celé té slavné restrukturalizace, která zatím není žádnou restrukturalizací ale prostým zavíráním porodnic.
Pokud má stát skutečně zavírat nebo slučovat některé malé nemocniční porodnice, nesmí to znamenat, že z regionů zmizí porodní péče. Naopak. Uvolněná infrastruktura, personál i regionální potřeba péče mohou být příležitostí pro vznik porodních center vedených porodními asistentkami – přesně tak, jak je navrženo ve schválené Strategii rovnosti žen a mužů na léta 2021-2030.
Ne každá žena potřebuje rodit v nemocničním modelu akutní péče.
Ale každá žena potřebuje dostupnou, bezpečnou, respektující a kontinuální péči.
Když stát mluví o porodnosti a ukáže na váhu žen
Profesor Pařízek byl k nezastavení a příčiny klesající porodnosti hledal všude možně – jen ne v dlouhodobě normalizované porodnické praxi, která příliš často upřednostňovala provozní logiku, rutinu a autoritu systému před zkušeností, důstojností a důvěrou žen. A pak vytáhnul číslo, které jak známo odpovídá na základní otázku života, vesmíru a vůbec – čtyřicet dva.
42 % žen prý vstupuje do těhotenství s nadváhou či obezitou.
Metabolické zdraví je legitimní téma. Jen je o něm tedy potřeba mluvit komplexněji, než se aktuálně na semináři dělo. Nemluvit jen o diabetu, hypertenzi a přidružených chorobách, ale i o výživě, pohybu, stresu, chudobě, potravinové nejistotě, pracovním přetížení, dostupnosti prevence a kvalitní péče. Způsob, jakým se o tomto tématu mluví, rozhoduje o tom, zda ženám pomáháme – nebo je jen veřejně zostuzujeme.
Redukovat budoucí matky na položku v tabulce BMI je odborně chudé a lidsky nebezpečné.
BMI není diagnóza hodnoty člověka. Není to výpověď o schopnosti být matkou. Není to přesná mapa zdraví konkrétní ženy. Jde o populační screeningový ukazatel, jehož původ sahá k tzv. Queteletovu indexu z 19. století, původně vytvořenému jako statistický nástroj pro popis „průměrného člověka“, nikoli jako individuální klinická diagnóza ženského těla a už vůbec ne v těhotenství.
BMI neříká nic o svalové hmotě, distribuci tuku, genetice, historii diet, poruchách příjmu potravy, stresu, chudobě, spánku, pracovních podmínkách, dostupnosti kvalitního jídla ani o tom, jak se k dané ženě chová zdravotnický systém.
A už vůbec neříká nic o tom, zda je její tělo hodné úcty.
Ženy nevstupují do těhotenství jako anonymní nosičky rizikových faktorů. Jsou to konkrétní lidé. Partnerky. Milované ženy. Ženy s příběhem, tělem, které někomu připadalo krásné, žádoucí, živé a hodné blízkosti. Ženy, které se rozhodly stát se matkami.
Je zarážející, s jakou lehkostí se z veřejné debaty o porodnosti stává debata o tom, že ženská těla nejsou dost disciplinovaná, dost štíhlá, dost mladá a dost optimalizovaná pro reprodukční výkon státu.
Pokud stát řeší nízkou porodnost tím, že začne ukazovat na váhu a věk žen, které do těhotenství šly a matkami se staly, aniž by stejně důsledně mluvil o porodnickém traumatu, nedostupné kontinuální péči, neinformovaných zákrocích, nedůstojné komunikaci, separaci matek a dětí, chybějící poporodní podpoře, drahém bydlení, chudobě a přetížení rodin, nejde o medicínu. Jde o starý zvyk kontrolovat ženská těla a vydávat to za veřejný zájem.
Tělo ženy není demografický problém, který je potřeba opravit.
Je to tělo člověka, kterému má systém poskytnout bezpečnou, respektující a individualizovanou péči.
A pak ten obrázek
Příznačné je už ilustrační foto článku k semináři o klesající porodnosti: žena na zádech, ústa otevřená křikem, porod jako scéna bolesti, bezmoci a ztráty kontroly.
Toto není neutrální obraz. Je to součást kultury, která porod stále zobrazuje jako něco, co se ženě děje, zatímco ona trpí, křičí a vydrží. Tělo na zádech. Nohy od sebe. Tvář v bolesti. Subjekt péče zmizel. Zůstala jen dramatická scéna.
A pak se divíme, že se ženy bojí rodit.
Jestli chceme mluvit o důvěře žen v porodnictví, musíme začít i u toho, jak porod veřejně zobrazujeme. Protože obraz ženy, která u porodu trpí a musí vydržet, není jen ilustrace. Je to výchova veřejnosti k představě, že utrpení žen je normální cena za dítě.
Moderní porodní péče má vypadat jinak. Ne jako boj ženy se systémem. Ne jako scéna, na které se žena musí podřídit. Ale jako péče, v níž je žena středobodem a je informovaná, respektovaná, podporovaná a v maximální možné míře rozhoduje o svém těle.
Co by tedy měl stát dělat, pokud to s porodností myslí vážně?
Ne, stát nemá ženy přesvědčovat, aby rodily pro národ.
Nemá jim moralizovat těla.
Nemá jim vysvětlovat, že mají více věřit expertům.
Nemá jim říkat, že porodní trauma vyřeší dotazník v tabletu.
Má odstranit překážky, které sám pomohl vytvořit.
Ženy nejsou příčina demografické krize. Ženy jsou lidé, kteří velmi přesně vnímají, zda je systém respektuje, nebo jen sprostě používá.
Závěr: Porodnost nezačíná u druhého dítěte. Začíná daleko dřív.
Pokud chce stát řešit porodnost, musí přestat zacházet s mateřstvím jako s výstupem své populační politiky.
Porodnost nezačíná u druhého dítěte.
A nezačíná dokonce ani u prvního těhotenství.
Začíná mnohem dřív.
Začíná tím, co dívky a ženy celý život pozorují. Jakou hodnotu má v této společnosti mateřství. Jak se mluví o ženských tělech. Jak se zachází s ženami. Jak se oceňuje – nebo spíš neoceňuje – péče. Jak snadno se matky posílají zpátky do práce, ale zároveň se jim vyčítá, že nejsou dost doma. Jak se děti označují za hluk, zátěž, problém v restauraci, problém v letadle, problém v práci, problém ve veřejném prostoru. Jak se rodiny nechávají samotné v přetíženém systému, zatímco se od nich očekává, že budou soukromě nést důsledky veřejných selhání.
Začíná tím, zda společnost dává ženám najevo, že mateřství je cenná lidská zkušenost – nebo jen soukromé riziko, které si mají předem dobře spočítat.
Začíná tím, zda žena vidí kolem sebe matky, které mají podporu, důstojnost a prostor dýchat. Nebo matky, které jsou vyčerpané, přehlížené, ekonomicky zranitelné, zesměšňované a neustále souzené: za to, že pracují moc, že pracují málo, že kojí, že nekojí, že rodily císařem, že chtěly rodit fyziologicky, že mají jedno dítě, že mají tři, že jsou úzkostné, že jsou příliš náročné, že si dovolily chtít pomoc.
A ano, potom to pokračuje u prvního těhotenství. U první poradny. U prvního setkání s porodní asistentkou nebo lékařem. U první věty, kterou žena slyší, když řekne, co si přeje. U prvního momentu, kdy se porod začne ubírat jinak, než čekala. U toho, zda jí někdo vysvětlí možnosti. U toho, zda její „ne“ něco znamená. U toho, zda jí po porodu položí dítě na tělo. U toho, zda ji někdo po porodu navštíví doma a pomůže jí. U toho, zda systém chápe, že matka a dítě nejsou dvě oddělené položky v něčím provozním řádu.
A také u toho, zda se po první zkušenosti žena podívá na svého partnera, své dítě, své tělo a svůj život – a řekne si: ano, tímhle bych možná mohla projít znovu.
Nebo zda si řekne: nikdy víc.
Pokud se ptáme, proč ženy nechtějí rodit další děti, poslouchejme jejich odpověď.
Možná není problém v tom, že ženy ztratily důvěru v porodnictví.
Možná je problém v tom, že porodnictví – a společnost kolem něj – příliš dlouho ztrácely důvěru žen.
Česká republika nepotřebuje ženy přesvědčovat, aby porodnictví znovu důvěřovaly.
Česká republika potřebuje vytvořit porodnictví, mateřství a společnost, kterým bude možné důvěřovat.